担当カウンセラー:

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性別※入力必須 女性男性
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自宅電話番号 ※任意
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現在の職業
学校名 *学生のみ (学校名)

学部

年生
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住所1 
住所2 
ご住所(ヨミガナ)
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住所1 
住所2 
パスポート番号

学校情報

①就学予定の学校名
例 > Impact English College
①コース名
例 > 一般英語コース
①コース期間 日から 週間

学校情報(2校以上の場合)

②就学予定の学校名
例 > Impact English College
②コース名
例 > 一般英語コース
②コース期間 日から 週間
③就学予定の学校名
例 > Impact English College
③コース名
例 > 一般英語コース
③コース期間 日から 週間

プログラム情報

渡航予定の国
渡航予定の都市
出発予定日
ビザの種類※入力必須
サポートタイプ
プログラム名1 プログラム名
日から 週間
プログラム名2 プログラム名
日から 週間
備考
(その他ご要望があれば記入ください)

ホームステイ&空港送迎

空港出迎え※希望は入力必須
空港名

便名

到着予定日

到着予定時刻

わからない場合は「不明」と記載してください。
ホームステイ手配※入力必須

ホームステイ詳細&リクエスト(ホームステイを希望される場合は入力必須)

ホームステイ開始予定日 日から
ホームステイ終了予定日 日まで
滞在日数 週間 
アレルギーはありますか? はいいいえ

(食べ物、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
健康上に問題はありますか? はいいいえ

(既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
喫煙しますか? はいいいえ
喫煙家庭での滞在は大丈夫ですか? はいいいえ
ホームステイ先の家族構成 大人のみの家庭小さい子供のいる家庭10代の子供がいる家庭何でもOK
食べ物の好き嫌いはありますか? はいいいえ

(好き嫌いがある方は、詳しくご記入ください)
ホームステイ先に動物(ペット等)
がいても良いですか?
はいいいえ

(動物アレルギーがある方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
最終学歴
*オーストラリア限定
最終学歴となる教育機関
都道府県
卒業または在籍中の学校名
(<例> 福岡大学)
専攻名
(<例> 経済学部)
卒業年月
その他ご要望
(その他ご要望があれば記入ください)
規約とキャンセル※入力必須 同意します
お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約と同意書の同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。

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