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国籍

学校情報

①就学予定の学校名
例 > Impact English College
①コース名
例 > 一般英語コース
①コース期間 年 月 日から 週間

学校情報(2校以上の場合)

②就学予定の学校名
例 > Impact English College
②コース名
例 > 一般英語コース
②コース期間 年 月 日から 週間

プログラム情報

渡航予定の国
渡航予定の都市
出発予定日
ビザの種類※入力必須
備考
(その他ご要望があれば記入ください)

滞在＆空港送迎

空港出迎え※希望は入力必須
滞在先手配※入力必須

ホームステイ詳細＆リクエスト（ホームステイを希望される場合は入力必須）

滞在開始予定日 年 月 日から
滞在終了予定日 年 月 日まで
滞在日数 週間　 日
アレルギーはありますか？ はいいいえ

(食べ物、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
健康上に問題はありますか？ はいいいえ

(既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
喫煙しますか？ はいいいえ
ホームステイ先の家族構成 大人のみの家庭小さい子供のいる家庭10代の子供がいる家庭何でもOK
食事制限はありますか？ はいいいえ
ホームステイ先に動物(ペット等)
がいても良いですか？		 はいいいえ

(動物アレルギーがある方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
その他ご要望
(その他ご要望があれば記入ください)
規約とキャンセル※入力必須 同意します
お申込者が18歳未満の場合、親または保護者から規約と同意書の同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。

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