担当カウンセラー:

お名前(ローマ字)※入力必須  
お名前漢字※入力必須  
ご住所(漢字)  
住所 
   
ご住所(ヨミガナ)
※住所は入力必須
住所
  
生年月日※入力必須
年齢※入力必須
性別※入力必須 女性男性
携帯電話番号※入力必須
自宅電話番号 ※任意
FAX
メールアドレス 1※入力必須
メールアドレス 2
現在の職業
学校名 *学生のみ (学校名)

学部

年生
現在の英語力
緊急連絡先氏名(漢字)※入力必須
緊急連絡先氏名(ローマ字)※入力必須
緊急連絡先続柄※入力必須
緊急連絡先電話番号※入力必須
緊急連絡先住所
※住所1は入力必須


住所1 
住所2 
ご住所(ヨミガナ)
※住所1は入力必須
住所1 
住所2 
パスポート番号

学校情報

①就学予定の学校名
例 > Impact English College
①コース名
例 > 一般英語コース
①コース期間 日から 週間

学校情報(2校以上の場合)

②就学予定の学校名
例 > Impact English College
②コース名
例 > 一般英語コース
②コース期間 日から 週間
③就学予定の学校名
例 > Impact English College
③コース名
例 > 一般英語コース
③コース期間 日から 週間

プログラム情報

渡航予定の国
渡航予定の都市
出発予定日
ビザの種類※入力必須
サポートタイプ
プログラム名1 プログラム名
日から 週間
プログラム名2 プログラム名
日から 週間
備考
(その他ご要望があれば記入ください)

ホームステイ&空港送迎

空港出迎え※希望は入力必須
空港名

便名

到着予定日

到着予定時刻

わからない場合は「不明」と記載してください。
ホームステイ手配※入力必須

ホームステイ詳細&リクエスト(ホームステイを希望される場合は入力必須)

ホームステイ開始予定日 日から
ホームステイ終了予定日 日まで
滞在日数 週間 
アレルギーはありますか? はいいいえ

(食べ物、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
健康上に問題はありますか? はいいいえ

(既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
喫煙しますか? はいいいえ
喫煙家庭での滞在は大丈夫ですか? はいいいえ
ホームステイ先の家族構成 大人のみの家庭小さい子供のいる家庭10代の子供がいる家庭何でもOK
食べ物の好き嫌いはありますか? はいいいえ

(好き嫌いがある方は、詳しくご記入ください)
ホームステイ先に動物(ペット等)
がいても良いですか?
はいいいえ

(動物アレルギーがある方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
最終学歴
その他ご要望
(その他ご要望があれば記入ください)
規約とキャンセル※入力必須 同意します
お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約と同意書の同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。

日本一紹介の多い留学会社を目指すスマイリーフラワーズは 092-791-4360 まで