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香川県
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高知県
住所
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住所
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2011年/平成23年
2010年/平成22年
2009年/平成21年
2008年/平成20年
2007年/平成19年
2006年/平成18年
2005年/平成17年
2004年/平成16年
2003年/平成15年
2002年/平成14年
2001年/平成13年
2000年/平成12年
1999年/平成11年
1998年/平成10年
1997年/平成9年
1996年/平成8年
1995年/平成7年
1994年/平成6年
1993年/平成5年
1992年/平成4年
1991年/平成3年
1990年/平成2年
1989年/平成元年
1988年/昭和63年
1987年/昭和62年
1986年/昭和61年
1985年/昭和60年
1984年/昭和59年
1983年/昭和58年
1982年/昭和57年
1981年/昭和56年
1980年/昭和55年
1979年/昭和54年
1978年/昭和53年
1977年/昭和52年
1976年/昭和51年
1975年/昭和50年
1974年/昭和49年
1973年/昭和48年
1972年/昭和47年
1971年/昭和46年
1970年/昭和45年
1969年/昭和44年
1968年/昭和43年
1967年/昭和42年
1966年/昭和41年
1965年/昭和40年
1964年/昭和39年
1963年/昭和38年
1962年/昭和37年
1961年/昭和36年
1960年/昭和35年
1959年/昭和34年
1958年/昭和33年
1957年/昭和32年
1956年/昭和31年
1955年/昭和30年
1954年/昭和29年
1953年/昭和28年
1952年/昭和27年
1951年/昭和26年
1950年/昭和25年
1949年/昭和24年
1948年/昭和23年
1947年/昭和22年
1946年/昭和21年
1945年/昭和20年
1944年/昭和19年
1943年/昭和18年
1942年/昭和17年
1941年/昭和16年
1940年/昭和15年
1939年/昭和14年
1938年/昭和13年
1937年/昭和12年
1936年/昭和11年
1935年/昭和10年
1934年/昭和09年
1933年/昭和08年
1932年/昭和07年
1931年/昭和06年
1930年/昭和05年
1929年/昭和04年
1928年/昭和03年
1927年/昭和02年
1926年/昭和01年
1925年/大正14年
1924年/大正13年
1924年/大正13年
1923年/大正12年
1922年/大正11年
1921年/大正10年
1920年/大正09年
1
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月
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31
日
年齢
※入力必須
歳
性別
※入力必須
女性
男性
携帯電話番号
※入力必須
自宅電話番号 ※任意
FAX
メールアドレス 1
※入力必須
メールアドレス 2
現在の職業
学生
フリーター
会社員
公務員
自営業
その他
学校名 *学生のみ
(学校名)
学部
1
2
3
4
5
年生
最終学歴
大学卒業
大学在学中
短期大学卒業
専門学校卒業
高校卒業
中学校卒業
小学校卒業
*オーストラリア限定
最終学歴となる教育機関
都道府県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島
沖縄県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
卒業または在籍中の学校名
(<例> 福岡大学)
専攻名
(<例> 経済学部)
卒業年月
2030
2029
2028
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1990
1989
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
年
1
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11
12
月
現在の英語力
初級 Beginner
中級 Intermidiate
中上級 Upper Intermidiate
上級 Advance
緊急連絡先氏名(漢字)
※入力必須
緊急連絡先氏名(ローマ字)
※入力必須
緊急連絡先続柄
※入力必須
緊急連絡先電話番号
※入力必須
緊急連絡先住所
※住所1は入力必須
〒
住所1
住所2
ご住所(ヨミガナ)
※住所1は入力必須
住所1
住所2
パスポート番号
国籍
ワクチン接種状況
2回以上接種
1回接種
未接種
未接種(接種予定なし)
学校情報
①就学予定の学校名
例 > Impact English College
①コース名
例 > 一般英語コース
①コース期間
2021
2022
2023
2024
2025
2026
年
1
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日から
1
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46
47
48
49
50
週間
学校情報(2校以上の場合)
②就学予定の学校名
例 > Impact English College
②コース名
例 > 一般英語コース
②コース期間
2022
2023
2024
2025
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日から
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48
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50
週間
③就学予定の学校名
例 > Impact English College
③コース名
例 > 一般英語コース
③コース期間
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2023
2024
2025
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49
50
週間
プログラム情報
渡航予定の国
渡航予定の都市
出発予定日
ビザの種類
※入力必須
ワーキングホリデービザ
観光ビザ
学生ビザ
ETASビザ
未定
プログラム名1
プログラム名
2022
2023
2024
2025
2026
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日から
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47
48
49
50
52
週間
プログラム名2
プログラム名
2022
2023
2024
2025
2026
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日から
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48
49
50
52
週間
備考
(その他ご要望があれば記入ください)
滞在&空港送迎
空港出迎え
※希望は入力必須
現地オフィス手配
学校手配
希望しない
空港名
便名
到着予定日
到着予定時刻
わからない場合は「不明」と記載してください。
滞在先手配
※入力必須
ホームステイ手配
学生寮手配
希望しない
その他
ホームステイ詳細&リクエスト(ホームステイを希望される場合は入力必須)
滞在開始予定日
2021
2022
2023
2024
2025
2026
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年
1
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31
日から
滞在終了予定日
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
年
1
2
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月
1
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29
30
31
日まで
滞在日数
1
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5
6
7
8
9
10
11
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14
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42
43
44
45
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47
48
49
50
週間
日
アレルギーはありますか?
はい
いいえ
(食べ物、ペットなどアレルギーをお持ちの方は、詳しくご記入ください)
健康上に問題はありますか?
はい
いいえ
(既往症や、健康上に問題がある方は、詳しくご記入ください)
喫煙しますか?
はい
いいえ
喫煙家庭での滞在は大丈夫ですか?
はい
いいえ
ホームステイ先の家族構成
大人のみの家庭
小さい子供のいる家庭
10代の子供がいる家庭
何でもOK
食事制限はありますか?
はい
いいえ
ホームステイ先に動物(ペット等)
がいても良いですか?
はい
いいえ
(動物アレルギーがある方は、詳しくご記入ください)
趣味を教えてください
その他ご要望
(その他ご要望があれば記入ください)
規約とキャンセル
※入力必須
同意します
お申込者が20歳未満の場合、親または保護者から規約と同意書の同意及び、許可が必要です。親または保護者が確認の上、お申込みください。
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